Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н
"Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить:
порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;
форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;
форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.

Министр	В.И. Скворцова	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июня 2013 г.
Регистрационный N 28924

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Порядок
дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств

1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень).
2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.
3. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста)*.
4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача** при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.
5. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

_____________________________
* В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
** Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278)

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

 Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
  включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
  которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
         врача и медицинской организации для получения первичной
                         медико-санитарной помощи

 Я, _____________________________________________________________________
                           (Ф.И.О. гражданина)
 "__________" ______________________________________________ г. рождения,
 зарегистрированный по адресу: __________________________________________
                                    (адрес места жительства гражданина
                                       либо законного представителя)
 даю  информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских
 вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских
 вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное
 согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения
 первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства
 здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля
 2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской
 Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  -  Перечень),  для  получения
 первичной      медико-санитарной            помощи / получения первичной
 медико-санитарной  помощи  лицом,  законным  представителем   которого я
 являюсь (ненужное зачеркнуть) в
 _______________________________________________________________________.
              (полное наименование медицинской организации)
 Медицинским работником _________________________________________________
                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
 в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания
 медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные варианты
 медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность
 развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания
 медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от
 одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в
 Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев,
 предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября
 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской
 Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48,
 ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5
 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об
 основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"   может быть
 передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,
 законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "пунктом 3 части 5 статьи 19" 

 ________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 __________ _____________________________________________________________
 (подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
 __________ _____________________________________________________________
 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 "__" ________________________________________ г.
                    (дата оформления)

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

      Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень
  определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
   информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
       организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 Я, _____________________________________________________________________
                           (Ф.И.О. гражданина)
 "________________" _______________________________________ г. рождения,
 зарегистрированный по адресу: __________________________________________
                                       (адрес места жительства гражданина
                                            либо законного представителя)
 при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
 ________________________________________________________________________
              (полное наименование медицинской организации)
 отказываюсь от следующих видов медицинских  вмешательств,   включенных в
 Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств,   на   которые
 граждане дают информированное добровольное согласие при выборе  врача  и
 медицинской  организации  для  получения   первичной   медико-санитарной
 помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального
 развития   Российской   Федерации   от    23    апреля    2012 г. N 390н
 (зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации    5 мая
 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):
 ________________________________________________________________________
              (наименование вида медицинского вмешательства)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Медицинским работником ________________________________________________.
                               (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
 в доступной для меня форме мне разъяснены возможные  последствия  отказа
 от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
 развития осложнений заболевания (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при
 возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких  видов
 медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий  отказ,
 я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид
 (такие виды) медицинского вмешательства.

 __________ _____________________________________________________________
 (подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
 __________ _____________________________________________________________
 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 "__" ________________________________________ г.
                    (дата оформления)